上诉人：
法定代表人：
委托代理人：
上诉人因 一案，不服 于 年 月 日 字第 号判决，现提出上诉。
上诉理由及请求：
此致
人民
上诉人： (盖章)
法定代表人： (签章)
年 月 日
附：1、本上诉状副本 份。
2、有关证明材料 件。
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