ΧΧ字第ΧΧ号
根据ΧΧ单位证明(或经调查)，兹证明ΧΧΧ(男或女，现住ΧΧ省ΧΧ市ΧΧ街ΧΧ号)至ΧΧ年Χ月Χ日(单位出具的证明或公证处查证的时间)未曾登记结婚。ΧΧΧ的父亲是ΧΧΧ，ΧΧΧ的母亲是ΧΧΧ。
中华人民共和国ΧΧ省ΧΧ市(县)
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