申请人：_________________
申请事项：
申请贵院退还由贵院划扣的(_______)_____民初_____号案执行款共计人民币元
事实与理由：
申请人因与申请人纠纷，于______年向贵院提起诉讼，经贵院依法审理后作出(____)____民初字第_____号生效民事判决书。现鉴于，该案已执行完毕，故特向贵院申请退还执行款项人民币_________元至以下账户：
开户人：_________________开户行：_________________账号：_________________
此致
____________________人民
申请人：_________________
_________年____月____日
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