破产债权申请登记表范文

债权人：__________

债务人：__________

申报日期：__________年__________月__________日

申报债权数额：__________

是否属连带债权人：__________

连带债权人名称：__________

于破产受理日(_________年__________月__________日)债权是否已到期：__________

是否经(仲裁机构)裁决：__________

是否有连带债务人：__________

连带债务人名称：__________

是否为求偿权：__________

有/无财产担保：__________

债权发生情况：__________

债权计算清单：__________

本金：__________(求偿权)

利息：__________

赔偿损失：__________(违约金)

其他损失：__________

合计：__________

备注：__________

填报人(签名或盖章)：__________